護理文書書寫要求及存在的問題

護理文書書寫要求及存在的問題

護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括體溫單、護理記錄（一般患者護理記錄、危重患者護理記錄）、手術(shù)護理記錄。護理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機構(gòu)應患者要求可以復印或者復制的病歷資料，為此，護理人員必須重視護理文書的書寫，嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護理文書等資料。護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，護理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，簽字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

護理部在既往檢查的運行病歷和終末病歷中，主要存在以下不足：

1.項目填寫欠完善。比如體溫單的頁碼不填；住院病人的入院評估單中患者的家庭住址填寫不全。

2.護理文書中的診斷與醫(yī)生的大病歷、入院記錄診斷不一致。比如入院卡的診斷是“發(fā)熱待查？”，入院后醫(yī)生的入院診斷是“急性扁桃體炎”，而護理計劃單上的診斷是“發(fā)熱待查”。3.護理計劃欠完善、準確。如以“肺炎”入院的病人，醫(yī)生的醫(yī)囑有霧化吸入，而護理計劃單上“基礎護理”欄內(nèi)無相對應的計劃。

4.輸血執(zhí)行人簽字不規(guī)范。輸血病人該雙簽字的地方?jīng)]有雙簽字。

5.留置尿管病人護理記錄不規(guī)范。6.醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，執(zhí)行人未盡到提醒責任。長期醫(yī)囑單上醫(yī)生下的是臨時醫(yī)囑，護士照執(zhí)行不誤。

7．護理記錄尿量總結(jié)不規(guī)范。尿量總結(jié)是在次晨7時總結(jié)前24小時的，護理記錄單上6時也在總結(jié)。

8.護理記錄不能反映患者病情的動態(tài)變化。

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目護理文書書寫存在的問題1.1體溫單存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較。（3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。1.2醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習慣為8am或9am，導致處理醫(yī)囑時間不準確。（5）醫(yī)囑不準確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。1.3護理記錄單存在的問題（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如“言語不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“夢多”等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“嘔吐”但無嘔吐物性質(zhì)的描述，些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無�？铺攸c。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出�？铺攸c，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2護理文書書寫存在問題的原因分析

2.1醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。

2.2習慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管

妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。

2.3病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。

2.4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。

2.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

2.6部分護理人員素質(zhì)低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。3.2醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

3.3加強�？浦�識培訓，提高觀察病情的能力3.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。3.5加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。3.6做你所寫，寫你所做

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